Företag	Dokumentnamn Mall, utredning arbetsskada och allvarligt tillbud
Skapad av	Dokumentansvarig	Version
Fastställd av	Fastställt datum	Gäller från
Utredningen avser: Olycksfall Arbetssjukdom Smitta Färdolycka Allvarligt tillbud
Företag:	Datum och tidpunkt för händelsen:	Plats för händelsen:
Händelsens omfattning. Vid arbetssjukdom/smitta - hur har besvären yttrat sig? Har händelsen lett till sjukfrånvaro:
Skadade personer:
Ansvarig för utredningen:
Övriga medverkande i utredningen:

Beskrivning av händelsen

Beskriv händelseförloppet och dokumentera med foto. Arbetsuppgifter då händelsen inträffade? Vad var det som hände? Hur gick händelsen till? Vad skadade sig/kunde personen(erna) ha skadat sig på? Vad berodde händelsen på? Vid arbetssjukdom/smitta – vad kan ha orsakat besvären?

Förhållanden på arbetsplatsen innan händelsen inträffade

Har liknande händelser inträffat tidigare? Fanns avvikelser mot normala förhållanden på arbetsplatsen som t ex brister i arbetsutrustning, hög arbetsbelastning eller fanns brister i normala arbetsförhållanden avseende t ex säkerhetsrutiner, säkerhetsklimatet som kan ha orsakat händelsen?

Varför hände det - sannolik orsak till händelsen?

Genomförda åtgärder och förslag till åtgärder som förebygger händelsen

Behandlat mellan företag skyddsombud/arbetstagarrepresentant

Datum:	Namnteckning företagsrepresentant:	Namnteckning arbetstagarrepresentant:

Åtgärder genomförda och kontrollerade

Datum:	Namnteckning ansvarig: